いじめアンケート（　　　　　　）　　　　　　　　　戻る

最近１ヶ月のあいだに次のようなことがありましたか。当てはまるところに○をつけてください。

１　わけもないのに食欲がなくなる（ご飯を食べたくない）ことがありますか。

Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）　　　Ｂ　ない

２　学校に行きたくないという事がありますか

　Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）　　　Ｂ　ない

３　心配事があって夜なかなか眠れないということがありますか

　Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）　　　Ｂ　ない

４　気になる事があって「何もしたくない」といことがありますか

　Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）　　　Ｂ　ない

５　友だちとはなすことがいやになる事がありますか

　Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）　　　Ｂ　ない

６　このごろ何人ぐらいで遊んでいますか

　Ａ　一人　　Ｂ　２,３人　　Ｃ　３，４人　　Ｄ　５人以上

７　遊びのとき仲間はずれにされたことがありますか。

　Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）　　　Ｂ　ない

８　自分の持ち物をとられたり隠されたりしたことがありますか

　Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）　　　Ｂ　ない

９　わけもなくたたかれたり、けられたりしたことがありますか

Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）Ｂ　ない　

Ｃ　見たことがある

１０　「お金を出せ」といってとられたことがありますか

　　Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）　Ｂ　ない　

　　Ｃ　見たことがある

１１　先生や友達がいないところで、悪口をいわれたり、いやなことをされたことがありますか

　　Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）　Ｂ　ない　

　　Ｃ　見たことがある

１２　「ことばをしゃべらない」「なかまにいれない」などのむしをされたことがありますか

　Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）　Ｂ　ない　

　　Ｃ　見たことがある

１３　「そうじをやっとけ」とか「かたずけをやっとけ」とか仕事を命令された事がありますか

　　Ａ　ある（ア　１，２回　イ　３,４回　ウ　５回以上）　Ｂ　ない　

　　Ｃ　見たことがある

１４　お金をおどしとったり、なぐったり、人のものを隠したりとったりすることは、おまわりさんにつれていかれ　　　る犯罪だという事をしっていましたか。

　　Ａ　知っていた　　　　　　　　　Ｂ　知らなかった