参加

不参加

電話

◇旧姓

◇キュウセイ
　※全角カタカナ

郵便番号※半角数字ハイフン（−）なし

◇電話※半角数字、ハイフン（−）なし

◇携帯・ＰＨＳ※半角数字、ハイフン（−）なし

◇FAX※半角数字、ハイフン（−）なし

◇勤務先

◇ご実家等の連絡先　等
　今回、同期会の名簿を作成するにあたり、実行委員が大変な苦労をして作業しました。仕事柄、転勤等のため現住所の変更が予想される方はご実家等の連絡先を記入していただければありがたいです。

電話

住所

郵便番号

連絡先氏名

◆　名簿掲載についての承諾（必須）　　　　承諾する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承諾しない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　現住所・その他連絡先）

希望する

希望しない

希望する場合※半角数字

大人

名

子供

名

◇　近況報告

住所

郵便番号

勤務先名

ご記入、ありがとうございました。送信ボタンを押してください。　
　　実行委員長小鯖君あてにメールが送られます。