お手数ですがこちらのページを印刷し必要事項をご記入の上、FAXにてお送りください。

ゴムクローラー修理見積／報告書

御社名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　御中　 担当 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 連絡先 住所 　 TEL 　 メーカー 機械 　 クローラー 　 型式 　 クローラーサイズ （幅×芯金の数×ピッチ） 　　　　　　　　　×　　　　　　　　　　　×　　　　　　　　　　ｍｍ

	見積に関し、症状をご記入下さい。
	修理依頼箇所以外にも、修理を要する部分がある場合は、話し合いとさせて頂きます。

		スチールコード切断　《両切れ／片切れ》		ミミ切れ　　　　　　　　　　　　　　箇所
		芯金脱落　　　　　　　　　　　　　箇所		芯金緩み　　　　　　　　　　　　　箇所
		亀裂　《表面》　　　　　 　　　　　箇所		亀裂　《裏面》　　　　　 　　　　　箇所

上記のゴムクローラー図に修理箇所をご記入下さい。

計　　　　 　　　　　　　　回加硫

合計金額　　　　　　　　　　　　円

消費税額　　　　　　　　　　　　円

消費税合計金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

※送料は実費とさせていただきます。 　※ゴムクローラーは洗浄してお持ち下さい。 　 　 　 有限 会社 キムラセイコー 　 　〒991-0031 　山形県寒河江市本町3丁目13-12 　TEL 0237-86-7377　　FAX 0237-86-7533

再生費 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　円　 追加割増 　　　　　　　　―　　　　　　　　　　円　 送料 　　　　　　　　―　　　　　　　　　　円　 受付日 　　　　 　　年　　　　　月　　　　　日　 納品日 　　　　 　　年　　　　　月　　　　　日