いかだ部門
受付月日	月　　　日
受付番号	��

名栗川手作りいかだコンテスト参加申込書

平成１７年　　　月　　　日

名栗川手作りいかだコンテスト実行委員会

代表 大久保恒治　殿

住所 〒U　　　　　　　　　　　都･道･府･県　　　　U　市･区･町･村

　　　　　　　　　　　　　　U　　

グループ名または事業所名 U　　　　　　　　　　　　　　　　U

代表者または責任者名 U　　　　　　　　　　　　　　　　U印

ＴＥＬ U　　　　　　　　　　　　　　　　U

ＴＥＬ(緊急時の連絡先) U　　　　　　　　　　　　　　　　

メールアドレス(可能なら) U　　　　　　　　　　　　　　　　

名栗川いかだコンテストに参加するため、確約事項を遵守の上、参加料振り込みの上、下記の通り申し込みします。

記

１．手作りいかだの名称 U　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．ライフジャケット（救命胴衣）必要枚数 合計　U　　　　枚U（1枚に付きA500円E(レンタル)EA）

その内、子供(身長130cm以下くらい)用 U　　　　枚U

３．西川材(間伐材)希望本数 U　　　　本

４．スタート時にチーム紹介を放送いたしますので、チームのＰＲを簡単に記入してください。

５．参加者名

	お名前	ご住所	性別	年齢
１	印	〒　　　　　　　　都･道･府･県　　　　U　市･区･町･村	男･女	歳
２	印	〒　　　　　　　　都･道･府･県　　　　U　市･区･町･村	男･女	歳
３	印	〒　　　　　　　　都･道･府･県　　　　U　市･区･町･村	男･女	歳
４	印	〒　　　　　　　　都･道･府･県　　　　U　市･区･町･村	男･女	歳
５	印	〒　　　　　　　　都･道･府･県　　　　U　市･区･町･村	男･女	歳

※1チーム人数：２名〜５名（大人１名に付き未成年者２名まで）。

※乗員可能人数：１名〜５名（１名以上の成人がいかだに同乗することが必要）。

※責任者の方の番号に○印をつけて下さい。

※参加者の変更は、代表者安全説明会当日までに主催者まで申し出てください。

６．参加料およびライフジャケットのレンタル代の振込先

飯能信用金庫飯能中央支店、口座番号2008084

口座名：名栗川手作りいかだコンテスト実行委員会 代表 大久保恒治

７．確約事項

�@実施要項及び注意事項を遵守し、主催者の決定および指示に対して、一切異議を述べません。

�A競技中、又は競技のためのすべての行動に関して、万一不測の事故が起きた場合においても、その原因の如何を問わず主催者側ならびに関係機関に対して如何なる要求もしません。

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保護者承諾書

私たち保護者は、確約事項を遵守の上、名栗川手作りいかだコンテストに参加することを承諾します。

	高校生および同年齢以下の場合の参加者		保護者欄
	参加者のお名前	学年等	承諾欄（お名前とご捺印）	年齢	ご住所
1		年	印	歳
2		年	印	歳
3		年	印	歳

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８．申込み締め切り：平成１７年8月７日（日）

◇ 複数のチーム参加の場合は、参加申込書をコピーして下さい。

◇ 記入もれや締め切り後は、受付できませんので予めご了承下さい。