誓 約 書 （２０１３年度専用-改） |
| 私は、当大会に参加を希望し、大会規定ならびに大会主催者の指示に従うことを約束します。 また、大会参加に関して起こった事故などで受けた損害については、主催者ならびに他の参加者に対して、責任を追及したり、損害賠償を請求しない事を約束し、参加料を添えて申し込みます。 また､撮影された物などの使用に対し、肖像権の請求は致しません。 |
| 平成 ２５ 年 月 日 |
| チーム名 |
| 参加者１ 署名 | 印 （親権者書名 印 ） |
| 住所 | 〒 − |
| 生年月日 | 西暦 年 月 日 （ 歳） |
| 電話番号 | − − 緊急連絡先＝区分（自宅／ ） − − |
| 参加者２ 署名 | 印 （親権者書名 印 ） |
| 住所 | 〒 − |
| 生年月日 | 西暦 年 月 日 （ 歳） |
| 電話番号 | − − 緊急連絡先＝区分（自宅／ ） − − |
| 参加者３ 署名 | 印 （親権者書名 印 ） |
| 住所 | 〒 − |
| 生年月日 | 西暦 年 月 日 （ 歳） |
| 電話番号 | − − 緊急連絡先＝区分（自宅／ ） − − |
| 参加レース | 参加クラス | 支 払 | 車両名 | ゼッケン | 車 検 | 本部受付 |
| 200 ・ 体験 | Ｃ ・ Ｄ | 払済\10,000 払済\2,000 当日\13,000 当日\2,000 | 受付にて 回収 |