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FAX番号 ０２３-６５１-１５６０まで、お送りください。 |
| 商品番号 草履・バック ショール | |
| お名前（フリガナ） | |
| 生年月日 年 月 日 | |
| 保護者名 母親名可 （未成年の方のみ） |
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| ご住所 郵便番号 |
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| 電話番号 （ ） - | |
| FAX番号 （ ） - | |
| 携帯番号 （ ） - | |
| 身長 ｃｍ | 足袋のサイズ ｃｍ |
| ご利用目的 成人式 ・ 結婚式 ・ 結納 ・ 入卒 ・ その他 | |
| お支払い方法 銀行振込み ・ 代金引換 （e-コレクト） ・ 郵便振替 | |
| ご利用日 年 月 日 | |
| ご希望お届け日 年 月 日 | |
| その他 |
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| コーディネート希望 □希望する （写真２枚を郵送いたしますのでお選びください） | |
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〒990-0042 山形市七日町２丁目１−８E-NASビル３F TEL 023-623-6530
